最近在網(wǎng)絡(luò)上流傳著一個很讓商業(yè)保險公司“頭痛”的帖子，文中講述了美國某公司大病保險條款中暗藏的種種“玄機”，看后讓人心里一驚：這保險哪是“雪中送炭”，分明有點“不管死活”的味道呀！當然，我們也都明白，商業(yè)保險公司那些看似“貼心周到”的條款，肯定是從自身的商業(yè)利益出發(fā)制訂的，但作為普通消費者來說，如何才能保證自己的利益不受侵害，如何識別這些“玄機”呢？聽聽專家對商業(yè)醫(yī)療保險是怎么看的？

　　“保險金”還是“撫恤金”？

　　（1）癌癥：……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理依據(jù)。

　　醫(yī)生解釋：現(xiàn)在癌癥的病理診斷大都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查。但是這種檢查方法就排除了現(xiàn)在發(fā)病率比較高的癌癥（例如肺癌、胃癌、食道癌等等）以及中早期癌癥，所以你要么就得一個世界上都罕見的癌癥，要么就捱到晚期再去醫(yī)院檢查。

　　（2）暴發(fā)性病毒性肝炎：……診斷必須同時符合以下標準：a.肝性腦病，出現(xiàn)意識障礙；b.持續(xù)性黃疸，且肝功能急劇退化；c.彌漫性肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，僅剩下倒塌的支架結(jié)構(gòu)。

　　醫(yī)生解釋：a和b任何一項要是符合的話，這個人就已經(jīng)沒什么活路了，何況是兩項都符合。至于c，就更缺德了，這個c規(guī)定的診斷就是只有尸檢才能出來的結(jié)果，也就是說，你不死，是絕對沒有可能得到賠償?shù)模�就算你死了，也未必能得到賠償，因為尸檢的結(jié)果，未必完全符合c。

　　（3）冠狀動脈外科手術(shù)：因冠狀動脈疾病而接受一條或以上的冠狀動脈的開胸手術(shù)，……但不包括血管成形術(shù)、激光治療或其他在動脈之內(nèi)做手術(shù)。

　　醫(yī)生解釋：開胸手術(shù)的目的就是做血管成形術(shù)，否則就沒有必要開胸，但是人家不包括了，所以，這一條相當于沒有保，因為自相矛盾，不可能做得到。（4）良性腦腫瘤：不包括垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、腦動靜脈畸形、聽神經(jīng)瘤、腦膜和脊髓腫瘤……

　　醫(yī)生解釋：我所知道的良性的腦腫瘤只有上述不包括的這幾種，除此之外不知道還有其他的什么良性腦腫瘤。

　　保險條款連醫(yī)生都難看懂

　　專家就某保單中的部分條款做一簡單的點評。

　　對“急性心肌梗塞”，條款規(guī)定其診斷必須同時具備下列三個條件：一是進行性的和特征性的心電圖異常變化顯示急性心肌壞死；二是血清心肌酶活力異常增高；三是劇烈持久的胸骨后疼痛癥狀。心絞痛不屬于本合同所說的急性心肌梗塞。對此，專家解釋：不是所有急性心肌梗塞的患者都能同時符合上述三項條件，大部分病人只符合其中一個或是兩個條件，而且對急性心肌梗塞患者的搶救需要爭分奪秒，多數(shù)病人也來不及做這么多檢查。因此，條款過于絕對化。這就是說，在正常的情況下，多數(shù)急性心肌梗塞的患者是得不到理賠的。

　　對“急性重癥肝炎”的診斷，條款也規(guī)定必須包括全部4個條件：一是肝臟急速萎縮；二是壞死區(qū)域涵蓋整個肝葉，只存留膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；三是肝功能檢驗急速異常的退化；四是肝性腦病。專家解釋，和急性心肌梗塞一樣，不是所有的病人都能全部符合上述4項標準，病人一般只具備其中的一兩項條件。就是說，買了這一保險后，患了急性重癥肝炎的病人，一般情況下也很難得到理付。

　　現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險市場還不成熟、不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標準。“對同一種疾病的解釋，各保險公司都不一樣：有的被描述為‘由于心臟引起的’，有的則說是‘由于心臟導致的’，這兩種說法在醫(yī)學上的標準是不一樣的。”改善這種現(xiàn)狀，各保險公司首先應(yīng)該“實現(xiàn)健康保險主要合同條款的標準化”，“針對主要病種的醫(yī)學解釋應(yīng)該是統(tǒng)一的”。有了這個標準后，老百姓購買保險時就容易選擇了。

　　但風險是無處不在的，購買商業(yè)保險在現(xiàn)有情況下仍然是必要的。“中國現(xiàn)在有七十余家保險公司，有些產(chǎn)品還是能起到保障作用的，但其中的各個條款表述是否科學準確，理論上就要貨比七十家。”

　　而面對少則幾頁、多則幾十頁的保險條款，甚至連專家都不能全部看懂。多數(shù)保險公司對所定條款都有意地寫得隱晦、含糊不清，這是商業(yè)保險條款的一大特點。除非是律師或是專業(yè)人士，一般人很難看懂。因此，購買商業(yè)保險，若想將條款全部的內(nèi)容搞清楚、若想購買者權(quán)益得到保障，單靠個人的力量是遠遠不夠的。

　　連醫(yī)生也說不清楚的條款，消費者又該如何選擇呢？

　　現(xiàn)實情況是，老百姓買商業(yè)醫(yī)療保險時，多數(shù)都是聽推銷員的宣傳，而沒有看到實際的條款，而等到實際條款拿到時又看不懂。因此，有人認為，現(xiàn)有的大病保險其實就是“死亡保險”。因為如果病癥與各保險公司規(guī)定的各項條款符合，那么得病的人基本上已趨瀕死狀態(tài)，與當時購買的初衷相悖。即使得到了賠付金，這筆錢也只能作為“撫恤金”或遺產(chǎn)留給后人，而對病人本身的治療則沒有任何實質(zhì)意義。

　　從本質(zhì)上講，商業(yè)保險公司是營利性機構(gòu)，而非社會福利機構(gòu)。營利就要保證公司賺錢，公司為保護自己，保險的條款一定是經(jīng)過精心設(shè)計的，所以，人們在選購商業(yè)醫(yī)療保險時要會“淘”，具體有兩招辦法：第一，個人最好不要去購買商業(yè)醫(yī)療保險，因為這樣做的危險性比較大。第二，千萬不能貪圖小便宜。比如同樣都承諾患了癌癥可以理賠，一家的保費是500元，另一家的保費是200元，于是買了200元的那種。可是，等真的患了癌癥，這才發(fā)現(xiàn)條款的附加說明中有規(guī)定：一定要有癌癥病理報告才能得到理賠，而癌癥的病理報告只有手術(shù)后才能做出，如果是早期或是不打算手術(shù)，那么對不起，這筆保費肯定是得不到了。另外，小公司的資信情況不明，幾年后宣布破產(chǎn)或是找不到了，那么這幾年的保費也就白交了。

　　想購買商業(yè)醫(yī)療保險的人，先要看看所買保險的條款是不是通俗易懂，如果看都看不明白，最好謹慎；在聽業(yè)務(wù)員介紹，沉醉于頭頭是道的好處中時，最好別忘記也問問條款不利的方面，即在哪些情況下不能得到賠付。將這些情況了解到，可以權(quán)衡利弊。而最為重要的是，應(yīng)綜合考慮自己的經(jīng)濟實力，連平常看病交費都比較拮據(jù)的人，沒必要參加商業(yè)醫(yī)療保險。”

　　在商業(yè)醫(yī)療保險條款中，因為信息是不對等的，而條款的解釋權(quán)又通常由保險公司自己掌握，所以極容易形成“霸王條款”。高明強認為，對保險公司出臺的條款，政府應(yīng)該組織相應(yīng)的聽證會，讓條款透明起來，讓百姓看明白。商業(yè)醫(yī)療保險作為我國社會醫(yī)療保障的重要補充，在滿足不同醫(yī)療需求方面起著重要的作用，只是目前處于起步階段，政府應(yīng)加強管理，使其能揚長避短。